申込日（自動入力）

申込時刻（自動入力）

ご遺族サポート窓口の利用申込フォームです。
すべての項目について、申込者ご本人が入力を行ってください。

■利用申し込みにあたり、下記のいずれかにチェックを入れてください。 必須


<確認事項>
・次の申込内容については事実と相違なく、その内容につき一切の責任を負うことに同意します。
・ご遺族サポート窓口の利用にあたり、事前に必要となる手続きを確認するため、次の申込内容を区役所、総合支所内の関係各課と共有することに同意します。

注意事項
・亡くなられた方が住民登録をされていた区の区役所（総合支所の区域内の場合は総合支所）でのみ、当窓口を利用することができます。
・ご遺族サポート窓口は、死亡届出後にご利用いただく窓口です。死亡届出がお済みでない場合は、届出後に申込を行ってください。
　また、亡くなられた方が住民登録をされていた区以外の区役所（総合支所）に死亡届を提出された場合は、ご利用までにお時間をいただく場合がございます。
・ご遺族サポート窓口では、ご家族が亡くなられた際に区役所・総合支所で必要となる手続きを案内し、申請書の作成補助等を行います。
　内容によっては、来庁いただいた当日中に手続きが完了しない場合もございます。あらかじめご了承ください。
・区役所・総合支所以外で行う手続きについては、別途各機関で行っていただく必要があります。

■確認事項に同意いただける場合は、次の１～３の項目について入力してください。

１.申込者（ご遺族の方等）及び亡くなられた方の情報について入力してください。
※申込者とご遺族サポート窓口に来られる方は同一の方に限ります。

【申込者（ご遺族の方等）】

申込者氏名 必須

申込者氏名フリガナ 必須

亡くなられた方から見た続柄 必須

申込者住所
郵便番号（ハイフンあり） 必須

住所 必須

連絡先電話番号（ハイフンあり） 必須

※日中連絡の取れる番号を入力してください。


連絡先メールアドレス

※当日の持ち物等を事前にお知らせします。メールアドレスが無い場合は電話または郵送でご連絡します。


【亡くなられた方】

氏名 必須

氏名フリガナ 必須

世帯主から見た続柄 必須

住所（区） 必須

住所（区以降） 必須

※住所（区以降）の欄には、方書（建物・施設名、部屋番号）まで正しく入力してください。


住所地が総合支所管内の場合は、以下にチェックを入れてください。
※亡くなられた方が住民登録をされていた区の区役所（総合支所の区域内の場合は総合支所）でのみ、ご遺族サポート窓口を利用することが出来ます。
※各総合支所の所管区域は以下の通りです。
【宮城総合支所管内】
　青葉区のうち、以下の地域
　赤坂・愛子中央・愛子東・芋沢・大倉・落合・上愛子・国見ケ丘・熊ケ根・栗生・郷六・作並・下愛子・高野原・中山台・中山台西・中山吉成・錦ケ丘・ニッカ・新川・南吉成・みやぎ台・向田・吉成・吉成台・臨済院の各地域

【秋保総合支所管内】
　太白区のうち、以下の地域
　「秋保町○○」の地域
⇩

生年月日

元号 必須

年 必須

月 必須

日 必須

亡くなられた日 必須



２.必要な手続きを確認するため、以下（１）～（４）について入力してください。

（１）亡くなられた方は20歳未満の方と同居していた。または、20歳未満の方と同一の生計だった。もしくは、亡くなられた方が20歳未満だった。 必須

（２）亡くなられた方の配偶者が母子・父子家庭になる。または、母子・父子家庭の父もしくは母が亡くなった。 必須

（３）亡くなられた方が加入していた健康保険は何ですか。 必須

（４）葬祭を行った方（喪主）について
※亡くなられた方が、国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入していた場合、葬祭費の支給を受けることが出来ます。
　手続きを希望される場合は下記の項目を入力してください。
　（空欄であっても、窓口にお越しの際に申請書を記入いただいて手続きすることが可能です。）
　ただし、国民健康保険に加入していても、一定の条件に当てはまる場合には支給されないことがあります。
喪主について該当する方を選択してください。

葬祭を行った日

※告別式の日、火葬日などの日付を入力してください。

喪主氏名

喪主氏名フリガナ

亡くなられた方から見た続柄

喪主住所
郵便番号（ハイフンあり）

住所

連絡先電話番号（ハイフンあり）

※日中連絡の取れる番号を入力してください。


３.ご遺族サポート窓口の利用希望日を第３希望まで入力してください。


※必ず申込日を1日目として4日目以降（土日祝日・年末年始がある場合はその日を除いて4日目以降）の日時を入力してください。土日祝日・年末年始は利用出来ません。
（例：申込日が月曜日の場合は、閉庁日がある場合を除き、利用日は木曜日以降となります。）
※ただし、郵送で持ち物等のお知らせを希望する場合は、郵送による日数がかかりますので、6日目以降の日時を入力してください。

【来庁時間】9:00，10:00，11:00，13:00，14:00，15:00，16:00　
※来庁当日は1時間～1時間半程度のお時間をいただきます。

【第１希望】
希望日 必須

希望時間 必須

【第２希望】
希望日

希望時間

【第３希望】
希望日

希望時間

入力項目は以上です。
利用希望日が、申込日を1日目として4日目以降（土日祝日・年末年始がある場合はその日を除いて4日目以降）となっていることを確認の上、「確認」ボタンを押してください。
申込後、ご遺族サポート窓口からの利用日等に関する連絡をお待ちください。